Ansøgerens oplysninger

Efternavn*

- Indtast dit efternavn, som dit efternavn vises på dit pas under feltet efternavn. Familiens navn er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Fornavn*

- Indtast fornavn som dit fornavn vises på dit pas under feltet fornavn. Medtag ikke mellemnavnet på dette område. Fornavn er påkrævet for at udfylde ansøgningen. Hvis du ikke har nogen fornavn, så Indtast bogstaverne FNU hvilket står for fornavn ukendt.

Er du kendt under andre navne eller aliaser?*

Andre navne / Aliases*

Land, statsborgerskab*

- Vælg landet hvor du har statsborgerskab, som også vises på dit pas. Landet som har udgivet dit pas er påkrævet for at fuldføre ansøgning

Fødeby*

Fødeland*

- Vælg det land, hvor du blev født. Det land, hvor du blev født er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Opholdsland*

- Vælg det land hvor du er bosat. Det land, du bor er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Er du statsborger i et andet land?*

Ja Nej

Andre Citizenship*

Land

Forældre*

Dag*

- Vælg den dag, hvor du blev født. Fødselsdag er nødvendig for at udfylde ansøgningen eller til at kontrollere status for din ansøgning.

Måned*

- Vælg den måned, hvor du blev født. Fødselsmåneden er nødvendig for at udfylde ansøgningen eller til at kontrollere status for din ansøgning.

År*

- Vælg det år, hvor du blev født. Fødselsåret er nødvendig for at udfylde ansøgningen eller til at kontrollere status for din ansøgning.

Køn*

- Vælg dit køn, enten mandlig eller kvindelig. Kønnet er nødvendigt til at udfylde ansøgningen.

E-mail-adresse*

- Angiv den e-mail-adresse, hvor du kan kontaktes. E-mail-adressen er valgfrit at udfylde i ansøgningen.

Telefontype*

- Telefontype

Landekode*

- Vælg landekoden for telefonnummeret, hvor du kan kontaktes. Landekode og telefon nummer er valgfrit at udfylde i ansøgningen.

Nummer*

- Angiv telefonnummeret, hvor du kan kontaktes. Telefonnummeret er valgfrit at udfylde i ansøgningen.

Pasnummer*

- Indtast dit pasnummer som det fremgår af dit pas. Pasnummeret kan indeholde tal og/eller tegn. Venligst nøje skelne mellem tallet nul og bogstavet O. Pasnummeret er påkrævet for at udfylde ansøgningen eller til at kontrollere status for din ansøgning.

Passets udstedende land (land, statsborgerskab)*

- Vælg landet, statsborgerskab, som det vises på dit pas. Passet udstedende land er forpligtet til at udfylde ansøgningen.

Dag*

- Vælg den dag, hvor dit pas blev udstedt, som det fremgår af dit pas under udstedelsesdato felt. Den dag, hvor passet blev udstedt er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Måned*

- Vælg den måned, hvor dit pas blev udstedt, som det fremgår af dit pas under udstedelsesdato felt. Den måned, hvor passet blev udstedt er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

År*

- Vælg det år, hvor dit pas blev udstedt, som det fremgår af dit pas under udstedelsesdato felt. Det år, hvor passet blev udstedt er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Dag*

- Vælg den dag, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Dagen på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Måned*

- Vælg den måned, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Måneden på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

År*

- Vælg det år, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Året på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Byen, hvor du border

- Angiv den sidste by, hvor du vil borde flyet før du ankommer i USA på denne tur. Byen hvor ansøgeren vil borde er valgfrit at udfylde ansøgningen.

Fly eller færge oplysninger

Navn på selskab

- Vælg navnet på det luftfarts- eller færgeselskab, som du vil rejse til USA med, hvis din rejse-information er tilgængelig. Selskabsnavn er valgfrit at udfylde ansøgningen.

Flynummer eller færge navn

- Angiv flynummer eller færgenavn fra det selskab, som du vil rejse til USA med, hvis din rejse-information er tilgængelig. Flynummeret eller færgenavn er valgfrit at udfylde ansøgningen.

Måned*

- Vælg den måned, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Måneden på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

År*

- Vælg det år, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Året på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Adresse mens du er i USA

Adresselinje 1

- Angiv nummer og gade af den beliggenhed, hvor du vil bo i USA. Medtag ikke by og stat i dette felt. Adressen er valgfrie for at udfylde ansøgningen. • Hvis flere steder er planlagt, indtast den første adresse. • Hvis hele adressen ikke er kendt, indtast navnet på hotellet eller beliggenhed, du vil besøge. Du kan opdatere disse oplysninger efter bekræftelse. • Hvis du forlader USA straks og ikke har en adresse, indtaste ord "I Transit" og din endelige destination.

Adresselinje 2

- Angiv lejlighed, suite, enhed, etage, bygning eller andre, hvis det er relevant. Medtag ikke by og stat i dette felt. Adresselinje 2 er valgfrit at udfylde ansøgningen.

- Indtast adressen på den by hvor du vil bo i USA. Byen er valgfrit at udfylde i ansøgningen.

Staten

- Angiv staten på adressen, hvor du vil bo i USA. Staten er valgfrit at udfylde ansøgningen.

Emergency Kontakt information ind eller ud i USA

Global Entry er et program udviklet af US Customs and Border Protection for at fremskynde processen for indrejse i USA for lavrisikostyrede, internationale luftfartsselskaber på forhånd. Ved ankomsten til USA flyttes programmedlemmer direkte til Global Entry Auto Binder, der gør det muligt for dem at omgå passcheck og toldklareringspapirer.

Er du medlem af CBP Global Entry Program?*

- Er du medlem af CBP Global Entry Program?

Ja Nej

PASSID nummer / Medlemsnummer*

- PASSID nummer / Medlemsnummer

SOCIALE MEDIER (VALG)

Leverandør / Platform*

- Leverandør / Platform

Social Media ID*

- Social Media ID

Er din rejse til USA forekommer i transit til et andet land?*

US Point of Contact Information

US kontaktpunkt*

Adresse linie 1*

Adresselinje 2

by*

Telefon nummer*

Beskæftigelse Information

Har du en nuværende eller tidligere arbejdsgiver?*

Arbejdsgiver Navn*

Jobtitel

Telefon nummer

Adresse

Adresse linie 1*

Adresselinje 2

by*

Land*

Gælder et af følgende for dig? (Svaret ja eller nej)

1) Har du et fysisk eller psykisk handicap, eller er du afhængig af eller bruger stoffer, eller har du i øjeblikket nogle af de følgende sygdomme (smitsomme sygdomme er specificeret i henhold til section 361(b) of the Public Health Service Act):

Kolera
Difteritis
Tuberkolose, smitsom
Pest
Kopper
Gul feber
Viral hæmoragisk feber, herunder ebola, lassa, marburg, Krim-Congo
Alvorlige akutte luftvejssygdomme, der kan overføres til andre personer og sandsynligvis medføre dødsfald

2) Er du på noget tidspunkt blevet arresteret eller dømt for en forbrydelse, der resulterede i alvorlig beskadigelse af ejendom eller alvorlig skade på anden person eller statslig myndighed?

- 2) Er du på noget tidspunkt blevet arresteret eller dømt for en forbrydelse, der resulterede i alvorlig beskadigelse af ejendom eller alvorlig skade på anden person eller statslig myndighed?

3) Har du nogensinde overtrådt nogen lov vedrørende besiddelse, brug eller handel med ulovlige stoffer?*

- 3) Har du nogensinde overtrådt nogen lov vedrørende besiddelse, brug eller handel med ulovlige stoffer?

4) Har du til hensigt at deltage eller har du deltaget i terroraktiviteter, spionage, sabotage eller folkemord?*

- 4) Har du til hensigt at deltage eller har du deltaget i terroraktiviteter, spionage, sabotage eller folkemord?

5) Har du nogensinde begået bedrageri eller misrepresented dig selv eller andre for at få eller hjælpe andre til at få visum eller indrejse i USA? stater?*

6) Søger du for øjeblikket et job i USA, eller har du tidligere arbejdet i USA uden forudgående tilladelse fra den amerikanske regering?*

- 6) Søger du for øjeblikket et job i USA, eller har du tidligere arbejdet i USA uden forudgående tilladelse fra den amerikanske regering?

7) Har du nogensinde været nægtet et amerikansk visum, som du har ansøgt om med dit nuværende pas eller gamle pas, eller er du nogensinde blevet nægtet indrejse til USA eller fjernet din ret til optagelse til et amerikansk indgangssted?*

- 7) Har du nogensinde været nægtet et amerikansk visum, som du har ansøgt om med dit nuværende pas eller gamle pas, eller er du nogensinde blevet nægtet indrejse til USA eller fjernet din ret til optagelse til et amerikansk indgangssted?

Hvis ja, hvornår*

- Hvis ja, hvornår

8) Har du nogensinde opholdt sig i USA længere end den amerikanske regerings optagelsesperiode?*

- 8) Har du nogensinde opholdt sig i USA længere end den amerikanske regerings optagelsesperiode?

9) Rejste du til Irak, Syrien, Iran, Sudan, Libyen, Somalia eller Yemen den 1. marts 2011 eller senere?*

- 9) Rejste du til Irak, Syrien, Iran, Sudan, Libyen, Somalia eller Yemen den 1. marts 2011 eller senere?

Land

- Land

Måned

- Vælg den måned, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Måneden på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

År

- Vælg det år, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Året på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Måned

- Vælg den måned, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Måneden på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

År

- Vælg det år, hvor dit pas udløber, som det fremgår af dit pas under udløbsdatos felt. Året på udløbsdatoen er påkrævet for at udfylde ansøgningen.

Afkald på rettigheder: Jeg har læst og forstået, at jeg hermed giver afkald på, for varigheden af min rejsetilladelse indhentet via ESTA, enhver rettighed til revision eller appel af US Customs and Border Protection Officer’s bestemmelser vedrørende min mulighed for adgang, eller bestride, anden end på grundlag af en ansøgning om asyl, enhver fjernelse af tiltag som følge af en ansøgning om optagelse under Visa Waiver Program. In tilføjelse til ovenstående ophævelse, som en betingelse for hver indrejse i USA under Visa Waiver Program, jeg er enig, at fremlæggelsen af biometriske identifikatorer (herunder fingeraftryk og fotografier) under forarbejdningen ved ankomsten i USA skal bekræfte min afkald på nogen rettigheder til revision eller appel af en US Customs and Border Protection Officer bestemmelse vedrørende min mulighed for adgang eller at bestride, andre end på grundlag af en ansøgning om asyl, enhver fjernelse tiltag som følge af en ansøgning om optagelse under Visa Waiver Program.

* Certificering: Jeg, ansøgeren, erklærer herved at jeg har læst, eller har haft til mig forlæst, alle spørgsmål og erklæringer i denne ansøgning og forstår alle spørgsmål og erklæringer i denne ansøgning. Alle svar og information fundet i denne ansøgning er sande og korrekte til det bedste af min viden og tro.

Som tredjemand, der indsender ansøgningen for ansøgeren, bekræfter jeg hermed at jeg har læst til den person hvis navn står på denne ansøgning (ansøgeren) alle spørgsmål og erklæringer på denne ansøgning. Jeg kan yderligere bekræfte, at ansøgeren bekræfter, at han eller hun har læst, eller har fået forlæst til ham eller hende, alle spørgsmål og erklæringer på denne ansøgning, og forstår alle spørgsmål og erklæringer på denne ansøgning, og giver afkald på alle rettigheder til at gennemgå eller appellér til US Customs og Border Protection Officer bestemmelse vedrørende hans eller hendes mulighed for adgang, eller for at bestride, andre end på grundlag af en ansøgning om asyl, enhver fjernelse tiltag som følge af en ansøgning om optagelse under Visa Waiver Program. Alle svar og informationer fundet i denne ansøgning er sande og korrekte til det bedste af ansøgerens viden og tro.

* Jeg accepterer de vilkår og betingelser og har fået at vide at site www.electronicesta.com ikke er tilknyttet den amerikanske regeringsmyndigheder eller regering hjemmeside cbp.gov. Prisen er 59euros og dækker udgifterne til beskyttelse af USA 's grænser på 14USD. Jeg kan få denne form for 14USD på den officielle hjemmeside for den amerikanske ambassade, men i dette tilfælde kan jeg ikke drage fordel af jeres hjælp og støtte.