• 
  • Si vous avez répondu "oui" à la question précédente, saisissez jusqu'à 10 autres noms ou pseudonymes sous lesquels vous êtes connu. Il est obligatoire d'en saisir au moins un pour compléter la demande. Pour chaque pseudonyme : Dans le champ Nom de famille, indiquez votre nom de famille alternatif. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Dans le champ Prénom, indiquez votre prénom alternatif. N'indiquez pas votre deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous n'avez pas de prénom alternatif, saisissez les lettres FNU qui sont l'acronyme de la traduction anglaise de Prénom inconnu.

• 
  • Indiquez votre ville, agglomération, village, ou hameau de naissance. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne connaissez pas votre ville de naissance, saisissez UNKNOWN (inconnu).

• 
  • Sélectionnez votre pays de naissance. Le pays de naissance est nécessaire pour remplir la demande.

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  • Sélectionnez le pays dans lequel vous résidez. Le pays de résidence est obligatoire pour remplir la demande.

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  • Indiquez si vous êtes citoyen d'un autre pays. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.

• 
  • Indiquez le nom de vos parents. Ces renseignements sont obligatoires pour la demande. Si vous ne connaissez pas le nom de l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu), pour ce parent. Ce champ peut contenir le nom d'un parent biologique ou adoptif, d'un beau-parent ou d'un tuteur. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre parent. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne le connaissez pas pour l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu). Dans le champ Prénom, indiquez le prénom de votre parent. N'indiquez pas son deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Pour l'un ou l'autre de vos parents, si ce parent n'a pas de prénom, ou si vous ne le connaissez pas, saisissez UNKNOWN (inconnu).

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  • Sélectionnez le jour de votre naissance. Le jour de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.

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  • Sélectionnez le mois de votre naissance. Le mois de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.

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  • Sélectionnez l’année de votre naissance. L’année de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.

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  • Sélectionnez votre sexe, masculin ou féminin. Cette information est obligatoire pour remplir la demande.

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  • Saisissez l’adresse e-mail à laquelle vous pouvez être contacté(e). L’adresse e-mail est facultative pour remplir la demande.

• 
  • Dans le champ Adresse ligne 1, remplissez le numéro et la rue de l'adresse de votre domicile. N'inscrivez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne 1 de l'adresse est un renseignement obligatoire pour la demande.

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  • Dans le champ Ville, indiquez la ville, l'agglomération, le village, ou le hameau. La ville, l'agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande.

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  • Dans le champ Pays, choisissez le pays. Le pays est un renseignement obligatoire pour la demande.

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  • Type de telephone

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  • Sélectionnez l’indicatif « pays » du numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). L’indicatif « pays » et le numéro de téléphone sont facultatifs pour remplir la demande.

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  • Saisissez le numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). Le numéro de téléphone est facultatif pour remplir la demande.

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  • Entrez votre numéro de passeport, tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro du passeport peut contenir des nombres et / ou des caractères. Veuillez faire la distinction entre le chiffre zéro et la lettre O. Le numéro du passeport est nécessaire pour compléter la demande ou pour vérifier le statut de votre demande.

• 
  • Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez le jour de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du jour de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez le mois de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du mois de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez l’année de délivrance de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication de l’année de délivrancede votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez le jour d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration ». L’indication du jour d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez le mois d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du mois d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

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  • Sélectionnez l’année d’expiration de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication de l’année d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.

• 
  • Indiquez la dernière ville où vous embarquerez dans un avion avant d’arriver aux Etats-Unis pour ce voyage. Cette indication est facultative pour remplir la demande.

• 
  • Sélectionnez le nom de la compagnie aérienne ou maritime avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le nom de la compagnie aérienne ou maritime est facultatif pour remplir la demande.

• 
  • Saisissez le numéro de vol ou le nom du navire de la compagnie avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le numéro de vol ou le nom du navire est facultatif pour remplir la demande.

• 
  • Saisissez le numéro et la rue du lieu où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 1 est facultative pour remplir la demande. Si vous prévoyez de séjourner dans plusieurs endroits, saisissez la première adresse. Si vous ne connaissez pas l’adresse complète, saisissez le nom de l’hôtel ou du lieu où vous séjournerez. Vous pourrez mettre à jour ces informations après en avoir pris connaissance. Si vous quittez immédiatement les Etats-Unis et n’avez pas d’adresse, saisissez les mots ”En Transit” et votre destination finale.

• 
  • Complétez l’adresse (appartement, suite, bâtiment, étage, immeuble, etc…). Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 2 est facultative pour remplir la demande

• 
  • Saisissez la ville de l’adresse où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de la ville est facultative pour remplir la demande.

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  • Indiquez l’Etat où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de l’Etat est facultative pour remplir la demande.

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  • Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact en cas d'urgence, saisissez UNKNOWN (inconnu).

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  • Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Prénom, indiquez le prénom du contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact d'urgence (ou si votre interlocuteur ne possède pas de prénom), saisissez UNKNOWN (inconnu).

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  • Indiquez l'adresse électronique de votre contact d'urgence. L'adresse électronique est un renseignement obligatoire pour la demande. Vous pouvez également indiquer UNKNOWN (inconnu).

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  • Dans le champ Code Pays, saisissez le code pays du numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Le code pays est nécessaire pour remplir la demande. S'il n'y a pas de code pays du numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros

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  • Dans le champ Numéro, saisissez le numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Ce numéro est un renseignement obligatoire pour la demande. S'il n'y a pas de numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros.

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  • Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?

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  • Numéro PASSID / Numéro de membre

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  • Fournisseur / Plateforme

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  • Identifiant de médias sociaux

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  • Indiquez si votre voyage aux États-Unis a lieu en transit vers un autre pays en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.

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  • Indiquez si vous avez ou avez eu un employeur en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.

1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) :*

• Choléra

• Diphthérie

• Tuberculose, infectieuse

• Peste

• Variole

• Fièvre jaune

• Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo

• Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort

• 
  • 2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?

3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?

• 

  • 3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?

• 
  • 4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?

• 
  • 6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?*

• 
  • 7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?*

• 
  • Si oui : quand

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  • où

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  • 8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?

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  • 9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?