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Nom de famille *
    • Saisissez votre nom de famille tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Nom de famille » ou « Nom ». Le nom de famille est obligatoire pour remplir la demande.
Prénom usuel *
    • Saisissez votre prénom tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Prénom ». Ne saisissez qu’un seul prénom dans ce champ. Le prénom est obligatoire pour remplir la demande. Si vous n’avez pas de prénom, saisissez les lettres FNU qui signifient en anglais Prénom inconnu..
Êtes-vous connu sous d'autres noms ou pseudonymes ?*
    • Indiquez si vous êtes connu sous d'autres noms ou pseudonymes en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
      Oui       Non
Autres noms/pseudonymes*
    • Si vous avez répondu "oui" à la question précédente, saisissez jusqu'à 10 autres noms ou pseudonymes sous lesquels vous êtes connu. Il est obligatoire d'en saisir au moins un pour compléter la demande. Pour chaque pseudonyme : Dans le champ Nom de famille, indiquez votre nom de famille alternatif. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Dans le champ Prénom, indiquez votre prénom alternatif. N'indiquez pas votre deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous n'avez pas de prénom alternatif, saisissez les lettres FNU qui sont l'acronyme de la traduction anglaise de Prénom inconnu.
Nationalité*
    • Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Ville de naissance*
    • Indiquez votre ville, agglomération, village, ou hameau de naissance. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne connaissez pas votre ville de naissance, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Pays de naissance *
    • Sélectionnez votre pays de naissance. Le pays de naissance est nécessaire pour remplir la demande.
Pays de résidence *
    • Sélectionnez le pays dans lequel vous résidez. Le pays de résidence est obligatoire pour remplir la demande.
Êtes-vous un citoyen d'un autre pays ?*
    • Indiquez si vous êtes citoyen d'un autre pays. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
      Oui       Non
Autre nationalité*
    • Dans le champ Pays, choisissez le ou les pays dont vous êtes citoyen. Si vous avez répondu oui ci-dessus, le pays est un renseignement obligatoire pour votre demande. Dans le champ Numéro de passeport, saisissez votre numéro de passeport tel qu'il apparaît dans votre autre passeport ou vos autres passeports. Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres. Veuillez bien faire la différence entre les deux, par exemple entre le chiffres zéro et la lettre O, ou entre le chiffre un et la lettre I. Le numéro de passeport est un renseignement facultatif pour votre demande.
Pays

Numéro de passeport
Parents*
    • Indiquez le nom de vos parents. Ces renseignements sont obligatoires pour la demande. Si vous ne connaissez pas le nom de l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu), pour ce parent. Ce champ peut contenir le nom d'un parent biologique ou adoptif, d'un beau-parent ou d'un tuteur. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre parent. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne le connaissez pas pour l'un ou l'autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu). Dans le champ Prénom, indiquez le prénom de votre parent. N'indiquez pas son deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Pour l'un ou l'autre de vos parents, si ce parent n'a pas de prénom, ou si vous ne le connaissez pas, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Date de naissance
Jour*
    • Sélectionnez le jour de votre naissance. Le jour de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Mois *
    • Sélectionnez le mois de votre naissance. Le mois de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Année *
    • Sélectionnez l’année de votre naissance. L’année de votre naissance est obligatoire pour remplir la demande ou consulter votre dossier.
Sexe *
    • Sélectionnez votre sexe, masculin ou féminin. Cette information est obligatoire pour remplir la demande.
      Masculin       Féminin
Adresse e-mail *
    • Saisissez l’adresse e-mail à laquelle vous pouvez être contacté(e). L’adresse e-mail est facultative pour remplir la demande.
Adresse du domicile
Ligne d'adresse 1*
    • Dans le champ Adresse ligne 1, remplissez le numéro et la rue de l'adresse de votre domicile. N'inscrivez pas la ville et l'état dans ce champ. La ligne 1 de l'adresse est un renseignement obligatoire pour la demande.
Ligne d'adresse 2
Ville*
    • Dans le champ Ville, indiquez la ville, l'agglomération, le village, ou le hameau. La ville, l'agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande.
Pays*
    • Dans le champ Pays, choisissez le pays. Le pays est un renseignement obligatoire pour la demande.
Numéro de téléphone
Type de telephone*
    • Type de telephone
Indicatif pays *
    • Sélectionnez l’indicatif « pays » du numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). L’indicatif « pays » et le numéro de téléphone sont facultatifs pour remplir la demande.
Numéro *
    • Saisissez le numéro de téléphone où vous pouvez être contacté(e). Le numéro de téléphone est facultatif pour remplir la demande.
Données figurant sur le passeport
Numéro de passeport  *
    • Entrez votre numéro de passeport, tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro du passeport peut contenir des nombres et / ou des caractères. Veuillez faire la distinction entre le chiffre zéro et la lettre O. Le numéro du passeport est nécessaire pour compléter la demande ou pour vérifier le statut de votre demande.
Pays ayant délivré le passeport (Nationalité) *
    • Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Date de délivrance du passeport
Jour*
    • Sélectionnez le jour de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du jour de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Mois *
    • Sélectionnez le mois de délivrance de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication du mois de délivrance de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Année *
    • Sélectionnez l’année de délivrance de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date de délivrance ». L’indication de l’année de délivrancede votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Date d’expiration du passeport
Jour *
    • Sélectionnez le jour d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration ». L’indication du jour d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Mois *
    • Sélectionnez le mois d’expiration de votre passeport, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication du mois d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Année *
    • Sélectionnez l’année d’expiration de votre passeport, telle qu’elle figure sur votre passeport dans le champ « Date d’expiration » ou « Prorogation ». L’indication de l’année d’expiration de votre passeport est obligatoire pour remplir la demande.
Données récapitulatives de votre voyage
Ville où vous embarquez
    • Indiquez la dernière ville où vous embarquerez dans un avion avant d’arriver aux Etats-Unis pour ce voyage. Cette indication est facultative pour remplir la demande.
Informations sur la compagnie aérienne ou maritime
Nom de la compagnie aérienne ou maritime
    • Sélectionnez le nom de la compagnie aérienne ou maritime avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le nom de la compagnie aérienne ou maritime est facultatif pour remplir la demande.
Numéro de vol ou nom du navire
    • Saisissez le numéro de vol ou le nom du navire de la compagnie avec laquelle vous vous rendrez aux Etats-Unis, si vous disposez de cette information. Le numéro de vol ou le nom du navire est facultatif pour remplir la demande.
Adresse durant votre séjour aux Etats-Unis
Ligne d’adresse 1
    • Saisissez le numéro et la rue du lieu où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 1 est facultative pour remplir la demande. Si vous prévoyez de séjourner dans plusieurs endroits, saisissez la première adresse. Si vous ne connaissez pas l’adresse complète, saisissez le nom de l’hôtel ou du lieu où vous séjournerez. Vous pourrez mettre à jour ces informations après en avoir pris connaissance. Si vous quittez immédiatement les Etats-Unis et n’avez pas d’adresse, saisissez les mots ”En Transit” et votre destination finale.
Ligne d’adresse 2
    • Complétez l’adresse (appartement, suite, bâtiment, étage, immeuble, etc…). Ne saisissez pas la ville et l’Etat dans ce champ. La ligne d’adresse 2 est facultative pour remplir la demande
Ville
    • Saisissez la ville de l’adresse où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de la ville est facultative pour remplir la demande.
Etat
    • Indiquez l’Etat où vous séjournerez pendant votre visite aux Etats-Unis. L’indication de l’Etat est facultative pour remplir la demande.
Coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis
Nom de famille *
    • Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact en cas d'urgence, saisissez UNKNOWN (inconnu).
Prénom usuel *
    • Indiquez qui contacter en cas d'urgence ; il peut s'agir d'une personne é l'intérieur ou é l'extérieur des États-Unis, par exemple, un membre de votre famille, un ami ou un partenaire commercial. Dans le champ Prénom, indiquez le prénom du contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour remplir la demande. Si vous n'avez pas de contact d'urgence (ou si votre interlocuteur ne possède pas de prénom), saisissez UNKNOWN (inconnu).
Adresse e-mail *
    • Indiquez l'adresse électronique de votre contact d'urgence. L'adresse électronique est un renseignement obligatoire pour la demande. Vous pouvez également indiquer UNKNOWN (inconnu).
Numéro de téléphone
Indicatif pays *
    • Dans le champ Code Pays, saisissez le code pays du numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Le code pays est nécessaire pour remplir la demande. S'il n'y a pas de code pays du numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros
Numéro *
    • Dans le champ Numéro, saisissez le numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence. Ce numéro est un renseignement obligatoire pour la demande. S'il n'y a pas de numéro de téléphone à appeler en cas d'urgence, vous pouvez saisir des zéros.
ADHÉSION GE
Global Entry est un programme développé par le U.S. Customs and Border Protection (la douane et protection des frontières américaine) pour accélérer le processus d'entrée aux Etats-Unis pour les passagers internationaux à faible risque et ayant fait l'objet d'un contrôle préalable. A leur arrivée aux Etats-Unis, les membres du programme passent directement à la borne automatique Global Entry, ce qui leur permet de contourner les files de contrôle des passeports et des papiers de déclarations en douane.
Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?*
    • Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?
Oui      Non
Numéro PASSID / Numéro de membre*
    • Numéro PASSID / Numéro de membre
MÉDIAS SOCIAUX (FACULTATIF)
Fournisseur / Plateforme*
    • Fournisseur / Plateforme
Identifiant de médias sociaux*
    • Identifiant de médias sociaux
Données récapitulatives de votre voyage
Votre voyage aux États-Unis a-t-il lieu en transit vers un autre pays ?*
    • Indiquez si votre voyage aux États-Unis a lieu en transit vers un autre pays en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Oui      Non
Coordonnées du point de contact aux États-Unis
Point de contact aux États-Unis*
    • Un point de contact aux états-Unis peut être un ami, un parent ou un partenaire commercial. Si vous ne disposez pas d'un point de contact aux états-Unis, veuillez indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de l'endroit où vous serez logé (par exemple un nom d'hôtel). Vous pouvez également indiquer UNKNOWN (inconnu).
Ligne d'adresse 1*
Ligne d'adresse 2
Ville*
Numéro de téléphone*
Renseignements sur l'emploi
Avez-vous ou avez-vous eu un employeur ?*
    • Indiquez si vous avez ou avez eu un employeur en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.
Oui      Non
Nom de l'employeur*
    • Indiquez le nom de votre employeur actuel. Si vous êtes sans emploi, saisissez le nom de votre employeur précédent. Le nom de l'employeur est un renseignement obligatoire pour la demande. Vous pouvez également saisir SELF-EMPLOYED (travailleur indépendant), STUDENT (étudiant), CHILD (enfant), HOMEMAKER (femme ou homme au foyer), STAY-AT-HOME PARENT (parent au foyer), ou tout autre mot qui décrit votre statut d'emploi.
Intitulé de poste
    • Saisissez l'intitulé de poste de votre emploi actuel ou de votre dernier emploi. L'intitulé de poste est un renseignement facultatif pour la demande.
Numéro de téléphone
Adresse
Ligne d'adresse 1*
Ligne d'adresse 2
Ville*
Pays*
Questions vous concernant ? (Répondez Oui ou Non)

1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) :*

  • Choléra

  • Diphthérie

  • Tuberculose, infectieuse

  • Peste

  • Variole

  • Fièvre jaune

  • Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo

  • Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort

*
Oui      Non
2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?*
    • 2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?
Oui      Non

3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?

*
    • 3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?

Oui      Non
4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?*
    • 4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?
Oui      Non
5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?*
Oui      Non
6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?**
    • 6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?*
Oui      Non
7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?**
    • 7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?*
Oui      Non
Si oui : quand*
    • Si oui : quand
*
8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?*
    • 8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?
Oui      Non
9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?*
    • 9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?
Oui      Non
Renonciation aux droits: Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile.

En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.
*  Attestation: J’atteste par la présente avoir lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.
Pour les tiers soumettant la demande au nom du candidat : j’atteste par la présente avoir lu à la personne dont le nom figure sur ce formulaire (le demandeur) toutes les questions et déclarations y figurant. J’atteste en outre que le demandeur certifie qu’il a lu, ou qu’on lui a lu, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande, qu’il comprend toutes les questions et déclarations y figurant, et qu’il renonce à tout droit de faire  réexaminer son dossier, de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à son admission, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite des connaissances du demandeur.
*  J’accepte les termes et conditions du site: www.electronicesta.com
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