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Informazioni identificative
Cognome*
    • Inserire il cognome così come appare sul passaporto nel campo «Nome di famiglia» o «Cognome». È necessario indicare il cognome per compilare la domanda.
Nome*
    • Inserire il nome così come appare sul passaporto, nel campo del «Nome». Inserire un solo nome in questo campo. È necessario indicare il nome, per compilare la domanda. Se il richiedente non ha alcun nome, inserire le lettere FNU (First Name Unknown), che equivalgono a Nome sconosciuto.
È conosciuto con altri nomi o pseudonimi?*
    • Indichi se Lei è conosciuto con altri nomi o pseudonimi selezionando sì o no. La risposta a questa domanda è necessaria per compilare la domanda.
      Sì       No
Altri nomi/Pseudonimi*
    • Inserisca fino a 10 altri nomi o pseudonimi con i quali Lei è conosciuto, se ha selezionato "sì" alla domanda precedente. Per compilare la domanda, è necessario inserire almeno una risposta. Per ciascuno pseudonimo: Nel campo del Cognome, inserisca il Suo cognome alternativo. Per compilare la domanda, è necessario fornire il cognome. Nel campo del Nome (di battesimo), inserisca il Suo nome (di battesimo) alternativo. Non includa il secondo nome in questo campo. Per compilare la domanda, è necessario indicare il nome. Se Lei non ha alcun nome alternativo, inserisca le lettere FNU che vuol dire Nome sconosciuto.
Nazionalità*
    • Selezionare la nazionalità, così come appare sul passaporto. È necessario indicare il paese che ha rilasciato il passaporto per compilare la domanda.
Città di nascita*
    • Inserisca la città, il paese, il villaggio o il borgo in cui Lei è nato. Per compilare la domanda, è necessario indicare la città, il paese, il villaggio o il borgo in cui Lei è nato. Se Lei non conosce la città in cui è nato, inserisca UNKNOWN.
Paese di nascita*
    • Inserire il paese di nascita. Il paese di nascita è necessario per compilare la domanda.
Paese di residenza*
    • Selezionare il paese di residenza. È necessario indicare il paese di residenza, per compilare la domanda.
Lei è un cittadino di un altro Paese?*
    • Specifichi se Lei è un cittadino di un altro Paese. Per compilare il modulo, è necessario rispondere a questa domanda.
      Sì       No
Altra cittadinanza*
    • Nel campo del Paese, scelga il Paese della Sua altra cittadinanza (una o più cittadinanze). Se Lei ha risposto sì alla domanda in alto, è necessario indicare il Paese per compilare la domanda. Nel campo del Numero del passaporto, inserisca il numero del Suo passaporto come appare nel(i) Suo(i) altro(i) passaporto(i). Il numero del passaporto potrebbe contenere numeri e/o caratteri. Si prega di distinguere chiaramente tra i due (ad esempio, indicare i numeri zero e uno e le lettere O e I). Per compilare la domanda, è opzionale fornire il numero del passaporto.
Paese

Numero del passaporto
Genitori*
    • Inserisca i nomi dei Suoi genitori. Questi nomi sono necessari per compilare la domanda. Se Lei non conosce il nome di uno o entrambi i Suoi genitori, inserisca UNKNOWN, per ciascun genitore. Questo campo può includere i nomi del Suo genitore biologico, adottivo, del Suo patrigno e della Sua matrigna o del Suo tutore. Nel campo del Cognome, inserisca il cognome del Suo genitore. Per compilare la domanda, è necessario indicare il cognome. Se Lei non conosce uno o entrambi i Suoi genitori, inserisca UNKNOWN. Nel campo del Nome (di battesimo), inserisca il nome (di battesimo) del Suo genitore. Non includa il secondo nome in questo campo. Per compilare la domanda, è necessario indicare il nome. Se il Suo genitore non ha un nome, o se Lei non conosce uno o entrambi i Suoi genitori, inserisca UNKNOWN.
Data di nascita
Giorno*
    • Selezionare il giorno di nascita. È necessario indicare il giorno di nascita, per compilare la domanda o consultare il dossier.
Mese*
    • Selezionare il mese di nascita. È necessario indicare il mese di nascita, per compilare la domanda o consultare il dossier.
Anno*
    • Selezionare l’anno di nascita. È necessario indicare l'anno di nascita, per compilare la domanda o consultare il dossier.
Sesso*
    • Selezionare il sesso, maschile o femminile. È necessario indicare il sesso per compilare la domanda.
      Maschile       Femminile
Indirizzo e-mail*
    • Inserire l’indirizzo e-mail di recapito. È opzionale indicare l'indirizzo e-mail, per compilare la domanda.
Indirizzo di casa
Riga dell’indirizzo 1*
    • Nel campo della Riga 1 dell’Indirizzo, inserisca il numero civico e la via dell’ubicazione del Suo indirizzo di casa. Non includa la città e lo stato in questo campo. Per completare la domanda, è necessario compilare la riga 1 dell’Indirizzo.
Riga dell’indirizzo 2
Città*
    • Nel campo della Città, inserisca la città, il paese, il villaggio o il borgo. Per compilare la domanda, è necessario indicare la città, il paese, il villaggio o il borgo.
Paese*
    • Nel campo del Paese, scegliere il Paese. Per compilare la domanda, è necessario indicare il Paese.
Numero telefonico
Type de telephone*
    • Type de telephone
Prefisso paese*
    • Selezionare il prefisso telefonico del «paese» di recapito. È opzionale indicare il prefisso del «paese» e il numero telefonico, per compilare la domanda.
Numero*
    • Inserire il numero telefonico di recapito. È opzionale indicare il numero telefonico, per compilare la domanda.
Dati che figurano sul passaporto
Numero di passaporto*
    • Inserire il numero di passaporto così come appare sul passaporto. Il numero del passaporto può contenere numeri e/o caratteri. Prestare attenzione alla differenza tra il numero 0 e la lettera O. È necessario indicare il numero del passaporto, per compilare la domanda o controllare lo stato della domanda.
Paese che ha rilasciato il passaporto (Nazionalità)*
    • Selezionare la nazionalità, così come appare sul passaporto. È necessario indicare il paese che ha rilasciato il passaporto, per compilare la domanda.
Data di rilascio del passaporto
Giorno*
    • Inserire il giorno di rilascio del passaporto così come appare sul passaporto nel campo «Data di rilascio». È necessario indicare il giorno di rilascio del passaporto, per compilare la domanda.
Mese*
    • Indicare il mese di rilascio del passaporto, così come appare sul passaporto nel campo «Data di rilascio ». È necessario indicare il mese di rilascio del passaporto, per compilare la domanda.
Anno*
    • Inserire l’anno di rilascio del passaporto, così come appare sul passaporto nel campo «Data di rilascio ». È necessario indicare l'anno di rilascio del passaporto, per compilare la domanda.
Data di scadenza del passaporto
Giorno*
    • Inserire il giorno di scadenza del passaporto, così come appare sul passaporto nel campo«Data di scadenza».  È necessario indicare il giorno di scadenza del passaporto, per compilare la domanda.
Mese*
    • Inserire il mese di scadenza del passaporto, così come appare sul passaporto nel campo«Data di scadenza» o «Rinnovo». È necessario indicare il mese di scadenza del passaporto, per compilare la domanda.
Anno*
    • Inserire l’anno di scadenza del passaporto, così come appare sul passaporto nel campo«Data di scadenza» o «Rinnovo». È necessario indicare l’anno di scadenza del passaporto, per compilare la domanda.
Dati ricapitolativi del vostro viaggio
Città d’imbarco
    • Indicare l'ultima città in cui v’imbarcherete su un aereo prima di arrivare negli Stati Uniti durante questo viaggio. È opzionale indicare la città in cui il richiedente salirà a bordo dell'aereo, per compilare la domanda.
Informazioni sulla compagnia aerea o marittima
Nome della compagnia aerea o marittima
    • Inserire il nome della compagnia aerea o marittima con la quale vi recherete negli Stati Uniti, se disponete di questa informazione. È opzionale indicare il nome della compagnia aerea o marittima, per compilare la domanda.
Numero del volo o nome della nave
    • Indicare il numero del volo o il nome della nave della compagnia con la quale vi recherete negli Stati Uniti, se disponete di questa informazione. È opzionale indicare il numero del volo o il nome della nave per compilare la domanda.
Indirizzo del luogo presso il quale si alloggerà negli Stati Uniti
Riga dell’indirizzo 1
    • Inserire il numero civico e l'indirizzo stradale del luogo presso il quale alloggerete durante il vostro soggiorno negli Stati Uniti. Non includere la città e lo stato in questo campo. È opzionale specificare la riga 1, per compilare la domanda. Se sono state pianificate più località di sosta, inserire il primo indirizzo. Se non conoscete l’indirizzo, inserire il nome dell'albergo o la località dove soggiornerete. Queste informazioni possono essere aggiornate dopo la conferma.Se si ha intenzione di lasciare gli Stati Uniti immediatamente e non si dispone di un indirizzo, inserire le parole "In transito" e la vostra destinazione finale.
Riga dell’indirizzo 2
    • Completare l’indirizzo (appartamento, suite, unità, piano, edificio, ecc…). Non includere la città e lo stato in questo campo. È opzionale specificare la riga 2, per compilare la domanda.
Città
    • Inserire la città dell'indirizzo stradale presso il quale alloggerete durante il vostro soggiorno negli Stati Uniti. Per compilare la domanda il nome della città è opzionale.
Stato
    • Indicare lo stato dove soggiornerete durante il vostro soggiorno negli Stati Uniti. Per completare la domanda il nome dello stato è opzionale.
Informazioni sul contatto di emergenza all’interno o all’esterno degli Stati Uniti
Cognome*
    • Inserisca il Suo punto di contatto di emergenza che potrebbe essere un individuo all’interno o all’esterno degli Stati Uniti, ad esempio, un familiare, un amico o un collega. Nel campo del Cognome, inserisca il cognome del Suo contatto di emergenza. Per compilare la domanda, deve completare questo campo. Se Lei non ha un contatto di emergenza, inserisca UNKNOWN.
Nome*
    • Inserisca il Suo punto di contatto di emergenza che potrebbe essere un individuo all’interno o all’esterno degli Stati Uniti, ad esempio, un familiare, un amico o un collega. Nel campo del Nome (di battesimo), inserisca il nome del contatto di emergenza. Per compilare la domanda, deve completare questo campo. Se Lei non ha un contatto di emergenza (o il Suo contatto ha soltanto un nome), inserisca UNKNOWN.
Indirizzo e-mail*
    • Inserisca l’indirizzo e-mail del Suo contatto di emergenza. Per compilare la domanda, è necessario fornire l’indirizzo e-mail. Può anche inserire UNKNOWN.
Numero telefonico
Prefisso paese*
    • Nel campo del Prefisso del Paese, inserisca il prefisso del Paese del numero di telefono del Suo contatto di emergenza. Per compilare la domanda, è necessario indicare il prefisso del Paese. Se Lei non conosce il prefisso telefonico del Paese del contatto di emergenza, inserisca degli zeri.
Numero*
    • Nel campo del Numero, inserisca il numero di telefono del Suo contatto di emergenza. Per compilare la domanda, è necessario inserire il numero. Se Lei non ha un numero di telefono del contatto di emergenza, inserisca degli zeri.
*
Sì      No
*
Leverandør / plattform*
    • Leverandør / plattform
*
Informazioni sul viaggio
Il Suo viaggio negli Stati Uniti avviene in transito verso un altro Paese?*
    • Indichi se il Suo viaggio negli Stati Uniti si verifica in transito verso un altro Paese, selezionando sì o no. È necessario fornire una risposta per compilare la domanda.
Sì      No
Informazioni sul punto di contatto negli Stati Uniti
Punto di contatto negli Stati Uniti*
    • Un punto di contatto negli Stati Uniti può essere un amico, un parente o un collega. Se Lei non ha un punto di contatto negli Stati Uniti, inserisca il nome, l’indirizzo e il numero di telefono del luogo in cui si recherà (ad esempio, il nome di un hotel). Può anche inserire UNKNOWN.
Riga dell’indirizzo 1*
Riga dell’indirizzo 2
Città*
Numero telefonico*
Informazioni sul posto di lavoro
Ha un datore di lavoro attuale o precedente?*
    • Indichi se ha un datore di lavoro attuale o precedente selezionando sì o no. La risposta a questa domanda è necessaria per compilare la domanda.
Sì      No
Nome del datore di lavoro*
    • Inserisca il nome del Suo attuale datore di lavoro. Se Lei è attualmente disoccupato, inserisca il nome del Suo datore di lavoro precedente. Per compilare la domanda, è necessario indicare il nome del datore di lavoro. Può anche inserire SELF-EMPLOYED (lavoratore autonomo), STUDENT (studente), CHILD (bambino), HOMEMAKER (lavoratore domestico/casalinga), STAY-AT-HOME PARENT (genitore a tempo pieno), o qualsiasi altra parola che descriva il Suo stato lavorativo.
Qualifica lavorativa
    • Inserisca la qualifica lavorativa del Suo posto di lavoro attuale o precedente. Per compilare la domanda, la qualifica lavorativa è opzionale.
Numero telefonico
Indirizzo
Riga dell’indirizzo 1*
Riga dell’indirizzo 2
Città*
Paese*
Domande che vi riguardano ? (Rispondere sì o no)

1) Soffre di disturbi fisici o mentali; oppure fa uso di stupefacenti; o è un/a tossicodipendente; oppure è affetto/a attualmente da una delle seguenti malattie contagiose (ai sensi del section 361(b) of the Public Health Service Act):*

  • Colera
  • Difteria
  • Tubercolosi, contagiosa
  • Peste
  • Vaiolo
  • Tifo itteroide
  • Febbri emorragiche virali, quali Ebola, Lassa, Marburg, Congo-Crimea
  • Malattie respiratorie acute contagiose e potenzialmente mortali
*
Sì      No

2) È mai stato soggetto a detenzione oppure condannato per un'azione criminale che ha causato danni materiali oppure ad un individuo o ad un'entità governativa?

*

    • 2) È mai stato soggetto a detenzione oppure condannato per un'azione criminale che ha causato danni materiali oppure ad un individuo o ad un'entità governativa?

Sì      No

3) Ha mai violato leggi sulla detenzione, sull'uso, sullo spaccio di sostanze stupefacenti illegali?

*

    • 3) Ha mai violato leggi sulla detenzione, sull'uso, sullo spaccio di sostanze stupefacenti illegali?

Sì      No

4) Cerca di intraprendere oppure ha mai intrapreso attività a scopo terroristico, di spionaggio, di sabotaggio oppure di genocidio?

*

    • 4) Cerca di intraprendere oppure ha mai intrapreso attività a scopo terroristico, di spionaggio, di sabotaggio oppure di genocidio?

Sì      No
5) Ha mai commesso frodi oppure fornito false informazioni personali al fine di ottenere, oppure assistere altri ad ottenere visti o altri documenti d'ingresso negli Stati Uniti?*
Sì      No
6) Cerca attualmente lavoro negli Stati Uniti oppure ha mai lavorato negli Stati Uniti precedentemente senza l'opportuno permesso rilasciato dal governo federale?*

    • 6) Cerca attualmente lavoro negli Stati Uniti oppure ha mai lavorato negli Stati Uniti precedentemente senza l'opportuno permesso rilasciato dal governo federale?

Sì      No
7) Le è stato mai negato il visto d'ingresso negli Stati Uniti richiesto con il suo attuale o precedente passaporto, oppure le è stato mai negato l'accesso negli Stati Uniti, oppure le è stata mai ritirata una precedente domanda d'ingresso in un qualunque punto d'ingresso negli Stati Uniti?*

    • 7) Le è stato mai negato il visto d'ingresso negli Stati Uniti richiesto con il suo attuale o precedente passaporto, oppure le è stato mai negato l'accesso negli Stati Uniti, oppure le è stata mai ritirata una precedente domanda d'ingresso in un qualunque punto d'ingresso negli Stati Uniti?

Sì      No
Se la risposta è sì: quando*
    • Se la risposta è sì: quando
dove*
    • dove
8) Ha mai soggiornato negli Stati Uniti per un periodo più lungo di quello a lei concesso dal governo degli Stati Uniti?*
    • 8) Ha mai soggiornato negli Stati Uniti per un periodo più lungo di quello a lei concesso dal governo degli Stati Uniti?
Sì      No
9)Si è recato/a o si trovava in Iraq, Siria, Iran, Sudan, Libia, Somalia o Yemen a partire dal 1 marzo 2011?*

    • 9)Si è recato/a o si trovava in Iraq, Siria, Iran, Sudan, Libia, Somalia o Yemen a partire dal 1 marzo 2011?

Sì      No
Liberatoria dei diritti: Dichiaro di aver letto e compreso e di rinunciare, per la durata della mia autorizzazione al viaggio ottenuta tramite ESTA (Electronic System for Travel Authorization), a qualsiasi diritto di riesaminare o presentare ricorso, in merito a una decisione del funzionario del Customs and Border Protection (Ufficio delle Dogane e della Protezione delle Frontiere) relativa alla mia idoneita, o di contestare, a eccezione dei casi di richiesta di asilo, qualsiasi azione di rimozione che scaturisca da una domanda d’ingresso nell’ambito del Programma Viaggio senza Visto (Visa Waiver Program). In aggiunta alla liberatoria sopra specificata, e come condizione di ciascun ingresso negli Stati Uniti nell’ambito del Programma Viaggio senza Visto (Visa Waiver Program), riconosco che l’accettazione d’identificatori biometrici (comprese le impronte digitali e le fotografie), al momento dell’arrivo negli Stati Uniti, riaffermerà la mia liberatoria dei diritti di riesaminare o presentare ricorso in merito a una decisione del funzionario del Customs and Border Protection (Ufficio delle Dogane e della Protezione delle Frontiere) relativa alla mia idoneità, o di contestare, a eccezione dei casi di richiesta di asilo, qualsiasi azione di rimozione che scaturisca da una domanda d’ingresso nell’ambito del Programma Viaggio senza Visto (Visa Waiver Program).
*  Certificazione: Con la presente, Io dichiaro di aver letto, o che qualcuno mi ha letto, e di aver compreso tutte le domande e le dichiarazioni contenute in questo modulo. Le risposte e le informazioni fornite in questa domanda sono veritiere e corrette, per quanto mi sia possibile sapere e ritenere.
Per i terzi che inoltrano la domanda a nome del candidato: Dichiaro con la presente di aver letto alla persona il cui nome figura su questo modulo (il richiedente) tutte le domande e le dichiarazioni contenute in questo modulo.  Dichiaro inoltre che il richiedente attesta di aver letto o che gli sono state lette tutte le domande e le dichiarazioni presenti in questo modulo, e che rinuncia, per la durata della sua autorizzazione al viaggio ottenuta tramite ESTA (Electronic System for Travel Authorization), a qualsiasi diritto di riesaminare o presentare ricorso, in merito a una decisione del funzionario del Customs and Border Protection (Ufficio delle Dogane e della Protezione delle Frontiere) relativa alla sua idoneita, o di contestare, ad eccezione dei casi di richiesta di asilo, qualsiasi azione di rimozione che scaturisca da una domanda di ingresso nell’ambito del Programma Viaggio senza Visto (Visa Waiver Program). Le risposte e le informazioni fornite in questa domanda sono veritiere e corrette, sulla base delle conoscenze del richiedente.
*  Accetto i termini e le condizioni del sito: www.electronicesta.com E sono stati informati che il sito-www.electronicesta.com non è affiliato con le autorità governative degli Stati Uniti o al sito web cbp.gov governo. Il prezzo è di 59 € e copre i costi di protezione delle frontiere degli Stati Uniti 14USD. Posso ottenere questo modulo per 14USD sul sito ufficiale dell'ambasciata degli Stati Uniti, ma in questo caso non posso beneficiare di vostro aiuto e sostegno
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